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PRODUÇÃO CIENTÍFICA

Tratamento Cirúrgico das Valvopatias: Revisão Sucinta
Dr. Romeu Bertóia

HISTÓRICO


A conquista cirúrgica do coração foi feita de forma lenta e gradual, iniciada às custas de pioneiros idealistas, que contavam com o apoio de poucos e o descrédito de muitos. A cirurgia das valvas representou o início da cirurgia cardíaca e, por isso mesmo, foi a mais rica em episódios heróicos.

Para realizar a cirurgia valvar, o homem teve que conquistar primeiramente o direito de penetrar com os dedos ou instrumentos nas cavidades cardíacas e, depois, capacitar-se para substituir as funções do coração por um circuito mecânico, que permitisse a atuação a céu aberto sobre as valvas.

Há quase 100 anos, SUMWAIS, em 1898, foi o primeiro a sugerir a secção de uma valva mitral estenosada. O resumo histórico da cirurgia valvar inicia-se nos trabalhos de DOYEN, que, em 1913, realizou o primeiro reparo cirúrgico em valva cardíaca humana, seccionando uma valva pulmonar estenosada.No mesmo ano, Theodor TUFFIER operou um homem com severa estenose aórtica realizando uma dilatação digital. A primeira operação para estenose mitral foi feita por CUTTLER, em 1923, fazendo incisão de uma pequena porção de cúspide anterior da valva mitral com auxilio de um tenotómo. Em 1925, SOUTTAR introduziu o dedo indicador através da aurícula esquerda, realizando a primeira dilatação digital da válvula mitral.

No final da década de 40, BAILEY, BAKER e HARKEN realizaram operações bem sucedidas para comissurotomia mitral com o auxilio de dilatadores mecânicos. Em 1952, HUFNAGEL implantou a primeira prótese de bola na aorta descendente de um paciente com severa insuficiência aórtica. No ano seguinte, GIBBON desenvolveu com o auxilio de engenheiros da IBM (international Business Machines Corporation), a máquina de circulação extra-corpórea com o respectivo oxigenador, abrindo não só as cavidades cardíacas para o cirurgião, como também o vasto campo da cirurgia cardíaca, que teve progresso vertiginoso e continuo desde então.

Em 1956, LILLEHEI E COLS realizaram, com sucesso, uma comissurotomia e posteriormente no mesmo ano, uma anuloplastia mitral a céu aberto. No Brasil, ZERBINI, em 1958, introduziu a técnica da comissurotomia mitral sob visão direta, obtendo resultados superiores àqueles da comissurotomia mitral a céu fechado.

Na década de 50, ao lado do esforço para a correção cirúrgica das valvas lesadas, avolumaram-se também os trabalhos para a criação de um substituto valvular. Nesses estudos, foi possível distinguir os adeptos de substitutos valvulares e os mecânicos e os defensores das próteses biológicas. Foi somente em 1960 que STARR & EDWARD substituíram pela primeira vez uma valva mitral por uma prótese de bola, obtendo bons resultados a longo prazo. Essa prótese foi a primeira comercializada em larga escala. A partir dessa época, o número de válvulas mecânicas foi se tornando cada vez maior e o mundo médico conheceu as válvulas de disco, válvulas de duas cúspides, válvulas de oclusores planos, entre outras. Entretanto, os pacientes com válvulas cardíacas mecânicas ainda corriam os riscos de apresentar complicações associadas às mesmas, tais como fraturas, deformações, desgastes, vazamentos, deiscência, trombose, hemólise, embolias e infecções. Por esse motivo, ao lado das válvulas mecânicas, surgiram também estudos para desenvolvimento de outros tipos de válvulas, como as biopróteses.

Ao se falar em biopróteses, devem-se considerar dois aspectos básicos: biopróteses desenvolvidas com valvas naturais e biopróteses desenvolvidas com tecidos biológicos. As biopróteses desenvolvidas com valvas naturais compreendem as valvas do próprio paciente (autoenxerto), as de cadáveres ou receptores de transplantes cardíacos (homoenxertos) e as de animais (heteroenxertos). O emprego de homoenxertos valvulares iniciou-se com MURRAY, que, em 1955, usou uma válvula aórtica fresca em aorta descendente de um paciente portador de insuficiência aórtica grave. Durante a década de 60, ROSS e BARRAT-BOYES utilizaram enxertos homólogos para substituição da valva aórtica. Entre nós, a válvula homologa foi utilizada pela primeira vez em 1967, em posição aórtica, por FELIPOZZI.
As dificuldades na obtenção dos homoenxertos levaram os pesquisadores a desenvolver técnicas que permitissem o uso de tecidos biológicos, que diferem entre si basicamente pelo tipo de tecido empregado. Existem biopróteses confeccionadas com tecidos retirados do próprio paciente (tecidos autólogos), as de tecidos provenientes de cadáveres (tecidos homólogos) e as de tecidos de animais (tecidos heterólogos).

SENNING, em 1966, desenvolveu uma prótese de fascia lata do próprio paciente. O uso de pericárdio autólogo para confecção de válvulas cardíacas foi introduzido por MORAIS et alii (1976). No inicio da década de 70, PUIG et alii desenvolveram uma válvula confeccionada com tecido homólogo, dura mater humana, tratada pelo glicerou. As próteses heterólogas tiveram um marco histórico com BINET et alii, em 1965, com a utilização de uma prótese porcina em posição aórtica. Entretanto, a utilização em larga escala das válvulas heterólogas só foi possível no final da década de 60, quando SARPENTIE et alii (1969) introduziram o uso do glutaraldeico em baixa concentração para preservação dos tecidos biológicos. Isso propiciou o desenvolvimento de próteses utilizando tecidos animais como a prótese de pericárdio bovino, empregada por IONESCU et alii, em 1971.

No Brasil, também na década de 70, a válvula de pericárdio bovino tratada pelo glutaraldeico foi pioneiramente difundida por BRAILE et alii. Paralelamente ao esforço no desenvolvimento das biopróteses, houve uma grande evolução das válvulas mecânicas com novos desenhos e a utilização de materiais mais resistentes e menos trombogênicos.

As válvulas de duplo folheto foram introduzida, em 1977, por EMERY & NICOLOFF. Também neste ano foram liberadas, para uso clínico, as válvulas de disco basculante Medtronic-Hall. As próteses de disco basculante Bjork-Shiley passaram por grandes mudanças, culminando com a prótese de suporte único, que foi introduzida clinicamente em 1981.

Atualmente, graças à evolução das técnicas cirúrgicas e da proteção do miocárdio, tem aumentado o interesse na conservação das valvas, principalmente considerando as complicações que as trocas podem acarretar. Um grande número de cirurgiões tem proposto diferentes técnicas para plástica valvar.
A história da cirurgia das valvas cardíacas continua em franca evolução. O desafio da melhor técnica para restauração da função valvar continua mais presente do que nunca, com dúvidas e questões recentes a serem discutidas e resolvidas, sem que várias das anteriores tivessem sido ainda solucionadas.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

As indicações básicas para operar as lesões valvares consistem em alívio dos sintomas, prevenção das complicações e da mortalidade. Em geral os resultados tardios são melhores quando as lesões são tratadas em estágios mais precoces, evitando danos irreversíveis à função cardíaca. Entretanto, devemos ponderar que a substituição valvar trás consigo alguns risos tais como: embolias, trombose, endocardite, deterioração da prótese e complicações da anti coagulação. Isso torna difícil a determinação do momento ideal para a operação e quase sempre optamos por uma indicação um pouco mais precoce do que mais tardiamente. Para as crianças e jovens temos indicado a intervenção cirúrgica mesmo em classe II da NYHA, quando dados ecocardiográficos indicam grande possibilidade da realização de uma plástica.


PRÓTESES VALVULARES CARDÍACAS

Nos últimos 30 anos tem sido tem sido observado um grande avanço no desenvolvimento das próteses valvares cardíacas. Os substitutos atuais funcionam bem, mas cada um deles traz consigo algumas desvantagens. A variedade das próteses disponíveis atesta a incapacidade de qualquer modelo existente preencher as necessidades de uma prótese ideal.

As características dos substitutos valvulares norteiam em determinados casos a seleção de uma prótese em preferência a outras. A escolha da prótese deve ser individualizada para cada paciente. As características de uma válvula ideal são:

a) boa hemodinâmica;
b) ausência de problemas tromboembólicos;
c) durabilidade;
d) resistente á infecção;
e) ausência de hemólise;
f) infarto, atóxica;
g) fácil de introduzir;
h) nenhuma interferência na companhia fabricante fidedigna;
k) bom controle de qualidade;
l) silenciosa.

O interessante e que muitos destes princípios já haviam sido estabelecidos, por Harken, no início dos anos 60 (Harken et alii)

Existem duas grandes classes de próteses valvulares:
a) mecânicas: bola e gaiola (Starr-Edwards, Cutter), disco basculante (Bjork-Shiley, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience) e duplo folheto (St. Jude Medical);
b) teciduais (biopróteses): válvulas de pericárdio (lonescu-Shiley, Carpentier-Edwards): válvulas de porco (Hancock, Carpentier-Edwards)

 As válvulas biológicas confeccionadas no Brasil são Biocor, Labcor, Braile-Biomedica, Flumen, Bioval, Fisics, Cardioprotese e H.P., entre outras.

Válvulas mecânicas

1.Tipos de válvulas

a) Starr-Edwards: esta foi a primeira prótese mecânica utilizada com sucesso em posição mitral, introduzida clinicamente em 1960. posicionamento é fácil, mas exige um espaço relativamente grande devido à gaiola, desvantagem em pacientes com ventrículo esquerdo pequeno e/ou aorta estreita. Com uma função hemodinâmica satisfatória, exceto em pequenos tamanhos, esta prótese é a única mecânica que praticamente não tem ruído. Os gradientes transvalvulares são maiores que o das próteses de disco e de duplo folheto do mesmo tamanho

b) Bjork-Shiley: introduzida em 1969, esta prótese passou por muitas mudanças até culminar com a Monostrut (válvula com suporte único), largamente usada na atualidade. Com a parte fixa construída por uma única peça de metal e um disco convexo-côncavo de carbono pirolítico, essa prótese abre-se em ângulo de 70º, fornecendo fluxo quase igual de ambos os lados do disco. Não há relatos de fratura ou falha deste ultimo modelo. Esta válvula não é silenciosa, sendo seu desempenho hemodinâmico superior ao das próteses de Starr, particularmente para os pequenos tamanhos

c) St. Jude Medical: clinicamente implantada pela primeira vez em 1977, esta prótese tem um baixo perfil e estrutura inteiramente de carbono pirolítico, com dois discos semicirculares que se abrem em ângulo de 85º. Esta válvula apresenta um grande orifício útil e excelente função hemodinâmica. Seus gradientes de pressão são os menores associados a quaisquer das próteses mecânicas disponíveis. A tendência à trombose valvular e o ruído são menores quando comparados às válvulas de disco basculante.

d) Medtronic-Hall: inicialmente implantada em 1977, é uma válvula de disco basculante que usa um bastão-guia através de uma abertura no centro do disco. Suas características de fluxo são ligeiramente melhores quando comparada coma válvula Bjork-Shiley. Isso relaciona-se ao fato de o disco abrir-se em maior ângulo (70º para a mitral e 75º para a aórtica) nas primeiras

Complicações mais freqüentes das válvulas mecânicas

a) falha estrutural: as próteses atuais foram progressivamente aperfeiçoadas e têm uma durabilidade que teoricamente seria por toda a vida, com taxas desprezíveis de falhas estruturais. O risco de complicações mecânicas é constante durante o tempo.

b) Trombose valvular: atualmente a trombose valvar tem uma baixa incidência, variando de 0 a 1% por ano, quando analisadas atuariamente.

c) Tromboembolismo: as próteses mecânicas têm um risco aumentado de tromboembolismo bem como à anticoagulação. Diante de uma anticoagulação adequada, as taxas de tromboembolismo variam de 0,5 a 3% por paciente-ano para a válvula aórtica e de 0,5 a 5% por paciente-ano para a válvula mitral. As próteses mecânicas atuais parecem ter riscos de tromboembolismo semelhantes, desde que seja feita uma anticoagulação efetiva. O controle adequado da anticoagullação continua sendo um dos grandes problemas associados a utilização das próteses mecânicas. A anticoagulação eficiente situa-se entre os dois extremos representados pelo tromboembolismo e pela hemorragia. Nenhum paciente com válvula mecânica pode prescindir de anticoagulação.

Válvula de tecidos biológicos

1. Tipos de válvulas

a) Heteroenxerto de porco

As válvulas internacionalmente mais conhecidas são a Hancock e a Carpentier-Edwards, ambas fixadas pelo glutaraldeido. Os heteroenxertos de porco apresentam um fluxo central. A hemodinâmica e satisfatória nos tamanhos médios e grande entretanto, os menores diâmetros podem produzir gradientes importantes em pacientes adultos.

Este tipo de bioprótese apresenta baixos índices de complicações tromboembólicas, o que permite a supressão da anticoagulação a longo prazo. A incidência de trombos em pacientes com válvulas mecânicas anticoagulados

b) heteroenxerto de pericárdio bovino

O pericárdio, preservado pelo glutaraldeido, é montado sobre um suporte, geralmente flexível permitindo uma área de fluxo central maior que a observada pelos heteroenxertos de porco. Isso poderia justificar o seu desempenho hemodinâmico superior principalmente nos diâmetros menores.

A durabilidade e a ocorrência de eventos tromboembólicos são comparáveis aos encontrados nos heteroenxertos de porco. Este tipo de bioprótese também apresenta alterações degenerativa aceleradas em jovens.

Mundialmente, as válvulas de pericárdio bovino mais conhecidas são a lonescu-Shiley e a Carpentier-Edwards.

Complicações mais freqüentes das biopróteses

a) falha estrutural: a incidência de falhas primárias tem seu risco aumentado com o tempo, o principal problema é a degeneração tecidual causada pela calcificação, sendo particularmente alto em crianças e jovens. Entre os jovens, a bioprótese em posição mitral é mais afetada que a aórtica, contudo, no grupo de 30 a 59 anos, o risco de falha é o mesmo para ambas e significativamente menor para as aórticas em pacientes mais idosos

A prótese em posição mitral tem um agravante ao trauma por serem submetidas a uma pressão mais elevada durante a sístole. Por outro lado, as próteses de pequeno diâmetro, em posição aórtica ficarão expostas a um maior grau de estresse. A degeneração geralmente envolve um aumento gradual da disfunção, o que permite a reoperação em caráter semi-eletivo.

b) tromboembolismo: o uso das próteses biológicas reduz a taxa de tromboembolismo, mas não o elimina. A doença valvar, particularmente a mitral, por si só expõe o paciente ao risco de acidentes tromboembólicos. A incidência de embolia varia de 0,2 a 3,8% por ano para a válvula aórtica e 0,3 a 5,1% por ano para a válvula mitral. As taxas de trombose são baixas quando comparadas com as válvulas mecânicas. A maioria dos pacientes não necessita de anticoagulação crônica, bastando o uso de antiagregantes plaquetários.

Os estudos randomizados não chegaram a uma conclusão sobre a qual seria a melhor prótese cardíaca: se biológica ou mecânica. Os fatores relacionados aos pacientes provavelmente são os responsáveis pela maior parte das complicações, que, no entanto, são imputadas à válvula. Existem serviços que preconizam a anticoagulação de pacientes em fibrilação atrial, com embolias previas e com átrio esquerdo aumentado, mesmo utilizando biopróteses. Parece que este grupo específico de pacientes apresenta mais problemas embólicos

Seleção de uma prótese valvular cardíaca

A seleção de uma prótese valvular depende de duas características principais:

1) Fatores relacionados a procedimentos cirúrgicos

As variações anatômicas são importantes na seleção de uma prótese cardíaca. Deve-se avaliar o anel valvar, utilizando a maior válvula possível, uma vez em que os orifícios protéticos são significativamente menores que os naturais. As válvulas mecânicas têm maior área de orifício que as biopróteses para o mesmo tamanho de anel. Tal fato, associado ao conhecimento de que o desempenho hemodinâmico das biopróteses de pequeno tamanho não é bom, justifica a preferência da prótese mecânica para pacientes de anel valvar pequeno.

O tamanho da cavidade que receberá a maior parte do volume ocupado pela prótese deve ser considerado. Na posição aórtica, o tamanho da raiz da aorta é determinante, já na posição mitral, o tamanho do ventrículo esquerdo é crítico, principalmente se existir hipertrofia ventricular, o que influencia na escolha de uma prótese de baixo perfil

2) Fatores intrínsecos do paciente

Esses fatores interferem nos resultados a longo prazo e determinam a escolha entre uma bioprótese e uma prótese mecânica. A variável mais importante relacionada aos pacientes é a possibilidade do uso de anticoagulantes, pois isto influencia decisivamente na escolha de uma prótese

A idade tem grande relevância, uma vez que existem diferenças na durabilidade das próteses. De maneira genérica, as válvulas mecânicas são de escolha para pacientes mais jovens e as biopróteses, para pacientes com idade mais avançada. Habitualmente as biopróteses não necessitam de anticoagulação. Bastando o uso de antiagregantes plaquetários. Isso é importante em pacientes do sexo feminino e em idade fértil. Algumas características do paciente podem anular as vantagens de não ser necessária a anticoagulação. Isso ocorre nos casos de lesão mitral, na presença de grande átrio esquerdo, fibrilação atrial e historia de embolia sistêmica, uma vez que as complicações tromboembólicas são as mais altas neste grupo.

Um forte indicador das biopróteses é o nível social e a capacidade do paciente permanecer sob terapia anticoagulante a longo prazo.

Em última análise, deve prevalecer a preferência do paciente, desde que este esteja orientado sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de substituto valvular. Alguns preferem arriscar uma reoperação após troca valvar por prótese biológica a tomar anticoagulante cronicamente com uma prótese mecânica. Outros preferem exatamente o oposto.

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