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INFORMAÇÕES SOBRE CIRURGIA DO CORAÇÃO

Revascularização Miocárdica sem Circulação Extracorpórea - CEC
Dr. José Dario Frota Filho

Revascularização Miocárdia sem CEC: Melhorando os Resultados

Pacientes com doença arterial coronariana (DAC), na qual algumas artérias que irrigam o coração ficam bloqueadas, podem necessitar de uma cirurgia de revascularização miocárdica (pontes de safena e de mamária). 

Para melhorar os resultados pós-operatórios, muitos cirurgiões cardiovasculares realizam revascularizações miocárdicas (RM) sem circulação extracorpórea, ou seja, sem o uso da máquina coração-pulmão artificial. Tais operações são também conhecidas como "revascularização com o coração batendo" e "revascularização sem bomba".

Tradicionalmente as RM são realizadas com circulação extracorpórea (CEC), com o desvio do sangue dos pulmões e do coração do paciente para a máquina coração-pulmão artificial. Em conseqüência, as contrações cardíacas cessam, e os cirurgiões podem operar em um campo quieto e sem sangue. A máquina coração-pulmão mantém as funções cardiocirculatórias, apesar do coração estar parado, e realiza a oxigenação do sangue antes de bombeá-lo de volta ao paciente.

Tal máquina tem salvado um número incontável de pacientes em todo o mundo, sendo imprescindível para a realização com sucesso da maioria das cirurgias cardíacas. Entretanto, os efeitos secundários indesejáveis da CEC estão bem documentados. Ou seja, apesar de imprescindível para a realização de alguns procedimentos, ela causa problemas e complicações (Figura 1).

Na RM sem CEC, a máquina não é utilizada. Ao invés de parar o coração, os cirurgiões posicionam e estabilizam as diversas áreas do órgão com equipamentos especiais (Figura 2), pondendo implantar, com segurança, as pontes de safena e mamária nas artérias coronárias obstruídas. Enquanto isso, o coração mantém o bombeamento do sangue para todo o corpo. 

Com a tecnologia e os conhecimentos atuais, a RM sem CEC pode ser a técnica utilizada na maioria dos pacientes (Figura 3), permitindo a cirurgia em que todas as artérias coronárias possam ser operadas. Ela resulta em grande benefício naqueles pacientes que apresentam risco mais elevado de complicações atribuíveis à CEC, tais como: aorta com placas de cálcio e gordura, obstruções nas artérias carótidas, doenças que comprometem a função dos pulmões e dos rins, isquemias ou derrames cerebrais prévios.
A seleção dos pacientes para RM sem CEC é realizada antes da operação, mas só confirmada durante a mesma, quando as artérias coronárias são examinadas de forma complementar.

 
A revascularização miocárdica sem CEC é possível. Mas é o melhor método?

O objetivo da RM sem CEC é diminuir a morbidade, ou seja, as complicações que podem ocorrer durante uma cirurgia de coronária, tal como isquemia cerebral, insuficiência renal e transfusões sanguíneas e muitas outras. Também há evidências de que a RM sem CEC possa diminuir o risco das chamadas alterações cognitivas, observadas nos pacientes revascularizados com CEC. Tais alterações, que incluem perda de memória e dificuldade de concentração, em geral melhoram gradativamente nos meses que se seguem à cirurgia. As causas para essas perdas cognitivas não estão definitivamente esclarecidas. Mas, quando a máquina de CEC é utilizada, há êmbolos (partículas pequenas, comumente placas de ateromas e gordura) que se deslocam na corrente sanguínea, podendo, assim, afetar o cérebro e resultar em disfunção cognitiva.

Vários estudos publicados revelam que os resultados das revascularizações miocárdicas são bons com ambas as técnicas. O risco de isquemia cerebral, infarto e morte é baixo e semelhante, quando comparados os dois métodos. Entretanto, há menos disfunção cognitiva, insuficiência renal, transfusões sanguíneas e infecções nos procedimentos sem CEC. Portanto, a morbidade da técnica sem CEC é menor, e a recuperação pode ser mais rápida.

Alguns grupos afirmam que a técnica sem CEC induz a RM incompletas, ou seja, que os cirurgiões não revascularizam completamente o coração, implantando menos pontes do que o necessário, devido às supostas dificuldades técnicas do método. Esta discussão fez sentido somente nos grupos iniciantes e em anos passados, posto que atualmente, com os dispositivos para posicionar e estabilizar o coração, assim como para controlar as condições cardiocirculatórias, os médicos podem seguramente garantir revascularização completa na quase totalidade dos casos, sem grandes dificuldades técnicas. E o resultado final é melhor para os pacientes.


Há pacientes que se beneficiam com a técnica sem CEC?

Como a morbidade é reduzida quando se opera sem CEC, a maioria dos pacientes se beneficia com a técnica, principalmente os septuagenários e octogenários, os que sofrem de doença vascular periférica, os que já sofreram isquemia cerebral permanente ou transitória e os que apresentam placas de gordura na aorta, calcificadas ou não. Esses estariam classificados como de alto risco para operações com CEC e, preferencialmente, seriam referendados para a técnica sem CEC.

Os cirurgiões estão continuamente buscando melhor resultado com ambos os procedimentos de revascularização. Por exemplo, para as operações com CEC busca-se aperfeiçoar a máquina coração–pulmão artificial e os sistemas e dispositivos destinados à captura de êmbolos causadores de complicações neurológicas. Para as operações sem CEC, novos dispositivos para posicionar e estabilizar o coração permitem acesso aos mais remotos vasos sanguíneos que necessitam de “pontes”, com um mínimo de distúrbio cardiocirculatório.

A boa notícia para os pacientes cardiopatas é que ambas as técnicas cirúrgicas para revascularização miocárdica são seguras e eficazes e estão se aperfeiçoando mais ainda, graças aos avanços tecnológicos e à experiência dos cirurgiões.